A felnőttek logopédiai ellátásának egyik meghatározó területe az afázia-terápia. A már kialakult beszéd- és nyelvi rendszert érintő zavar valamilyen sérülés, trauma következményeként jöhet létre. Az orvosi ellátás kiegészítéseként, és azt követően van fontos szerepe a logopédusnak. Az alábbiakban az afáziáról található egy rövid összefoglalás.
Az afázia fogalma, okai
Meghatározása szerint az afázia szerzett neurogén (idegi eredetű) kommunikációs zavar. Kommunikációs zavarok alatt a hang-, a beszéd- és a nyelvi zavarok összességét értjük. Szerzett neurogén kommunikációs zavarról akkor beszélünk, ha az anyanyelv elsajátítását követően az agy organikus, szervi károsodása következtében alakul ki a kommunikációt érintő zavar.
Az afázia az agy nyelvi mechanizmusokért felelős területeinek sérülése következtében létrejövő, a már kialakult, ép nyelvhasználati képességnek a különböző súlyosságú működési zavara. Multimodális, azaz megjelenhet különböző nyelvhasználati módokban, a nyelvi kifejezések produkciója és megértése területén is.
Az afázia kialakulásának leggyakoribb oka a stroke (agyi érrendszeri károsodás), de létrejöhet idegen anyag okozta érelzáródás, vérzések, daganatos és traumás sérülések következményeként is.
Az afázia típusai, tünetei
Az egyes afázia-típusok esetében a beszédértés, és a –produkció eltérő mértékben érintett. A beszéd folyamatossága, folyékonysága alapján két nagy afázia-típust különböztetünk meg, a fluens és nonfluens afáziát, ezek anatómiailag is különböző léziókhoz – sérült területekhez – kötődnek. A nonfluens afáziák közé sorolja a szakirodalom a Broca-afáziát, a transzkortikális motoros afáziát, a globális afáziát és az izolációs afáziát. Fluens afáziaként tartják számon a Wernicke-afáziát, a transzkortikális szenzoros afáziát, a vezetéses afáziát és az anómikus (amnesztikus) afáziát.
Fontos megemlíteni, hogy az egyes afázia-típusok politipikusak, azaz több megjelenési formájuk is lehet, s a valóságban nagyon gyakran keverten jelennek meg.
Az afáziás tünetek klasszikus osztályozása alapján az egyes típusok fő jellemzői a következők:
Broca-afázia: Motoros afáziaként emlegetik, elsősorban az expresszív (kifejező) beszéd érintett. Nehézkes artikuláció, gyakori elakadások, szótalálási nehézség, lassú beszéd, a raghasználat hiánya, monoton intonáció jellemzi. A beszéd prozódiája, hanglejtése elvész. Az utánmondási képesség jelentős mértékben sérül. Az emocionális beszéd és az automatikus beszédsorok kifejezése megmarad. Beszédértés területén elsősorban a nehéz, összetett mondatok, szövegek megértése okoz nehézséget.
Transzkortikális motoros afázia: A Broca-afáziához hasonló tünetek jellemzik. A páciens spontán beszéde töredezett, de gyakoriak az elakadások, az artikuláció viszonylagos épsége mellett a beszéd megkezdése okoz jelentős nehézséget. Rövid és egyszerű szerkezetek használata jellemző a beszédben. Az utánmondási és beszédmegértési képesség a hétköznapi kommunikáció szintjén jórészt megtartott. A hangos olvasás akadozása jellemzi, néma olvasással jobb a szövegértés. Írásban mind grammatikai, mind pedig alaki hibák megfigyelhetőek.
Globális afázia: Valamennyi nyelvi funkció sérülése jellemzi, a beszédprodukció az afáziának ennél a típusánál minimális. A beszédértési képesség is korlátozott. Az utánmondási képesség és a megnevezés is érintett, még egyszerű szavak szintjén sem megy.
Izolációs afázia: A globális afáziához hasonlóan valamennyi nyelvi funkció sérülése jellemző. A spontánbeszéd akadozó, az információ tartalom nem értékelhető. A beszédértés is nagymértékben érintett. Az utánmondási képesség megmarad, a páciens a hallottakat jól megismétli, azonban jelentés nem társul hozzá. A megnevezés területén szintén nagyon gyenge teljesítményt nyújt a beteg.
Wernicke-afázia: Szenzoros afáziaként emlegetik, elsősorban a beszédértés érintettsége jellemző. A páciens beszéde folyékony, grammatikailag tiszta, a beszéd prozódiája is megtartott. A funkció szerint egymáshoz közel álló, valamint a hangzásban hasonló szavak felcserélése azonban gyakori, sok esetben érthetetlen beszédet eredményez. Ezek a tévesztések utánmondásnál is megjelennek. A beszédértésüket a prozódia épsége miatt a kontextus és a kifejezési mód segíti. A páciens beszédértési problémáinak nincsen tudatában, ezért viselkedése sokszor ellenszenvet válthat ki. Ez az afázia típus az olvasási képesség károsodásával nem feltétlenül jár együtt. Az íráskép általában megtartott, de a beszédben megfigyelhető parafáziák (szófelcserélések) és neologizmusok (új szavak, kifejezések) az írásban is jelen vannak.
Transzkortikális szenzoros afázia: A beszéd folyékonysága jellemzi, de ezek gyakran csupán üres verbalizmusok (szószaporítás), és a hallott szavak visszhangszerű utánzása. A beszédértés károsodása nagyon súlyos. Az utánmondási képesség többnyire megtartott. A szójelentéshez való hozzáférés korlátozódik ennél az afázia típusnál.
Vezetéses afázia: Folyékony beszéd jellemzi, és a beszédmegértés is többnyire ép, elsősorban a nehezebb, összetettebb grammatikai szerkezetek megértése okoz gondot. A konvencionális – mindennapi kommunikációhoz szükséges – beszéd megtartott. Fonemikus parafáziák (szavakban egyes hangzók másikkal történő helyettesítése) azonban a spontán beszédben és utánmondásnál is megjelennek. Szókeresés és artikulációs zavarok jellemzőek. Formailag ép, de sok hibás írás, valamint az írott szöveg megértése mellett a hangos olvasás hiánya jellemzi ezt az afázia típust.
Anómikus (amnesztikus) afázia: Mind a beszédet, mind pedig az írást általános szótalálási nehézség jellemzi, emiatt gyakori körülírások jelennek meg. Ezek azonban automatizmusok esetében nem jelentenek gondot. A beszédértés többnyire megtartott, az általános tesztek nem mutatják ki a zavarát, de a gyorsabb, összetett mondatokból álló beszédet a páciensek gyakran nem tudják követni. Az utánmondás többnyire jó, megnevezésnél gyakoriak a körülírások. Az afázia tünetei ennél a típusánál kifáradáskor, megosztott figyelmet igénylő, munkamemóriát nagymértékben terhelő feladatoknál fokozottan jelentkeznek.
Az afáziát gyakran kísérik társtünetek, melyeket a terápiás megsegítés során – amennyiben a kommunikációs zavart egészként értelmezzük – figyelembe kell venni. Megjelenhet agnózia, amely az ismerős érzékleti ingerek felmerésének a zavarát jelenti, auditoros és vizuális érintettségű is lehet. Előfordulhat apraxia vagy diszpraxia, amely az akaratlagos mozgás irányításának a zavara, érintheti a végtagokat, és a beszédszerveket is. Elsősorban a kifejezést nehezíti meg. Anarthria vagy dysarthria esetében pedig a sérült agyféltekével ellentétes oldali testfél bénulása jelenik meg, amely a nyak és arc érintettségekor a beszédszervek sérülését okozhatja, és szélsőséges esetben akár érthetetlen artikulációt eredményezhet.
Az afázia vizsgálata
Az afáziavizsgálatok egyik típusú osztályozása alapján a szakirodalom megkülönböztet szűrővizsgálatokat, diagnosztikai tesztbatériákat, melyek az afázia típusának megállapításához, a differenciáldiagnosztika során fontosak, valamint egy-egy verbális funkció vizsgálatára készült speciális próbákat, illetve a betegek kommunikációs készségét vizsgáló funkcionális beszédteszteket.
A szűrővizsgálat keretében hazánkban a Token beszédmegértési teszt az elterjedt. A szintén gyakran használt Wester-afáziateszt (WAB) az afáziás betegek fentebb említett nyolc afázia típusba való besorolást segíti. Az egyes típusok a beszéd három jellemzőjének – beszédfolyékonyság, beszédmegértés, beszédismétlés – alapján különíthetőek el. A WAB két részből áll. Az első része a beszéd információtartalmát, folyékonyságát, a megértést, az ismétlést és a megnevezést értékeli. A második része az írás-olvasást, a számolást, a praxist értékeli, valamint a Raven-intelligenciatesztet is tartalmazza. A különböző afázia-típusokban az írott nyelv használatának szintjei is különbözőképpen lehetnek érintettek. A megnevezési próbák eredményeit az afázia típusokba történő diagnózishoz nem használják, mert annak károsodása minden afázia kategóriára jellemző. Magyarországon használatos vizsgálóeljárás még a Boston Naming Test, amely egy képmegnevezési teszt, a szóelőhívás képességének mérésére alkalmas.
Az afázia vizsgálata folyamat jellegű. A beszédterápia megkezdése előtt minden esetben sor kerül egy alapvizsgálatra, amit a későbbiekben kiegészítő vizsgálatok követnek. Optimális esetben akkor történik, mikor a beteg már együttműködésre képes és kész, a terápiás helyzetet elfogadja, és figyelme legalább 15-20 percig fenntartható.
Terápia, prognózis
Az afázia terápia szemlélete alapján a nyelvi sérülést megkerülő terápiás törekvések kerülnek előtérbe, természetesen a sérült funkciók gyakoroltatása mellett. A terápia feladatai közé tartozik, hogy az agy lehetséges kapcsolódó nyelvi területeit kihasználva támogassa a fejlődést. A terápiás megsegítés része a társas kapcsolatok támogatása is. Ideális esetben egy jól szervezett team munkára épül a terápia, melynek neurológus, pszichológus, gyógytornász, logopédus, nővér, zeneterapeuta is része. Az afáziások fejlesztését célzó standard terápiás eljárások – auditoros stimuláció, melodikus intonációs gyakorlatok, mesterséges nyelv kialakítása – mellett a kognitív nyelvi terápiák is egyre nagyobb teret kapnak.
Auditoros stimuláció során az újratanulandó hangok, szavak kimondásának és használatának ösztönzése történik, artikulációs gyakorlatokkal, előremondással, gyakoroltatással. Az eljárás folyamán az írás, olvasás és rajz is bevonásra kerül a terápiába. A melodikus intonációs gyakorlatok célja a beszéd prozódiájának (hanglejtés, hanghordozás) fokozott hangsúlyozása, amely dallamra, ritmusra építve gyakoroltatja a különböző hosszúságú mondatokat, valamint a mindennapi kapcsolattartáshoz szükséges konvencionális kifejezésformákat. A mesterséges nyelv kialakításának módszerét az afázia súlyosabb eseteiben használják, segítségével jelbeszédre, vagy eszközök használatára tanítják meg a pácienst, hogy szociális kapcsolatkészsége fennmaradjon, és alapszükségleteit – szociális és fiziológiai – ki tudja fejezni.
Mivel kommunikációs zavarról beszélünk, a terápia során nem csupán a beszédzavar megszüntetését kell célul kitűzni, hanem a kapcsolati készségek fejlesztésére is figyelmet kell fordítanunk.
Az afázia a sérülést, traumát követő hetekben – az esetek többségében – fokozatosan javul. A kezdeti súlyosság minden esetben fontos tényező. A javulás mértéke emellett több tényezőtől is függ: a beteg életkorától, nemétől, a lézió (sérülés) helyétől és kiterjedésétől, az alkalmazott afázia terápia formájától, valamint annak intenzitásától is. A terápia sikeressége nagyban függ továbbá a beteg tevőleges részvételének mértékétől, és a család együttműködési szintjétől.
A terápia megkezdése a traumát követően minél hamarabb, lehetőleg a társadalomba történő visszaillesztéssel egy időben javasolt.
Összegzés
Az afáziáknak több típusa ismert, megjelenési formájuk is különböző. Az egyes afázia típusok között azonban nincs éles határvonal, a terápiás megsegítés hatására a páciensre jellemző afázia típusa változhat. A sokféle megjelenés mellett a prognózisban – azaz az afázia várható lefolyásában – is hatalmas különbségek lehetnek, több tényező függvénye. A traumát követően azonban minél hamarabb célszerű megkezdeni a logopédiai terápiát is, amely a kommunikáció megsegítésére irányul, és a társadalomba való beilleszkedés egyik lényeges eleme.
Felhasznált irodalom:
- David Crystal (2003): A nyelv enciklopédiája. Budapest, Osiris Kiadó
- Juhász Ágnes (szerk.) (2007): Logopédiai vizsgálatok kézikönyve. Budapest, Logopédia Kiadó
- Kállai J., Bende I., Karádi K., Racsmányi M. (szerk.) (2008): Bevezetés a neuropszichológiába. Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt.
